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キクイモ医師のつぶやき

糖尿病臨床医の健康的キクイモ生活情報

訪問診療勉強中。在宅看取りをテーマに。

久々の更新となります。
このところ、色々な予定が目白押しです。
慌ただしく、目まぐるしい状態をむしろ楽しんでます。

周囲の方には「身体をお大事に!」といったご注意を
頂戴しますが、いたって元気です。

家族の入院・面会もありますが、火曜日午前日光での代診後
宇都宮での訪問診療M先生の訪問同行と事務的、申請手続
等の御指導頂戴しました。

翌日、通常勤務後にM先生の組織の勉強会に参加しました。
これは宇都宮市の他職種が一堂に会しての情報交換を主とした
集まりでした。

介護保険に関連する病院に15年間2か所の病院で勤務して
おりましたので、研修中の身とはいえ知り合いが沢山!
顔を売るのも意外に、昔のよしみで・・・といったお願いし易く
有難いものです。

昨日は実家の税理士さんと色々打合わせしました。
20時過ぎ迄御指南を賜りました。

本日は午前の早い時間に嘱託施設の回診。その後病院入院中患者家族
として面会。午後の外来に戻り、勤務終了後は一路日光へ。

19時から地域コミュニティケア会議(先日看取りの講演を行った)に
参加。ここでも同級生、ケアマネ、訪問看護師、訪問ヘルパー、医師
といった顔馴染みの方々とお会い出来ました。

顔がデカい!でなく、顔が広いのは便利ですねぇ!
医師の友人より、他職種の友人の方が多い、少々変わった医師ですから!
その上、新し物好きの好奇心旺盛なので、拍車が掛かります。

前回の会議において、私が講演者だった『看取りABC』
テーマだった訳ですが、無論『付け焼刃』状態でしたから。
もっともっと勉強しないといけませんね。

訪問診療勉強テキストb



ただ、前回の講演の中で、「連携を上手に!」を連呼しましたところ
医師会重鎮より、「それをどうやったら上手くいくか!?」といった
宿題を頂戴しました。

本日はその答えを持参した次第です。
千葉県柏市での取り組みを参考にさせて頂きました。



・一部の医師による「点」で支えるのでなく、市全体をカバーする「面」への広がり
・医療職、介護職等、多職種連携による安心で質の高いチームケア
・利用者(市民)が在宅医療の意義を理解

1 在宅医療に対する負担を軽減するバックアップシステムの構築
①かかりつけ医のグループ形成によるバックアップ(主治医、副主治医制)
1つの診療所で数多くの患者さんを支えるのでなく、多くの診療所が少しずつ支える事で多くの患者を支える
②急性憎悪時等における病院バックアップ体制の確保

2 在宅医療を行う医師等の増加及び他職種連携の推進
①在宅医療他職種連携研修の実施→在宅医療を行う医師を増やし、多職種連携を推進
②訪問看護の充実化
③医療職と介護職との連携強化
医療WG(医師会中心)
連携WG(医師会、歯科医師会、薬剤師会、病院関係者、看護師、ケアマネ、地域包括代表者等で連携ルール)
試行WG(多職種で構成)
病院会議(救急告示医療機関、癌センター院長、MSWで構成し、在宅バックアップや退院調整)
顔の見える関係会議(医療・介護関係者が一堂に会し関係構築)

3 情報共有化システムの構築
タブレット端末、パソコンによりリアルタイムに情報共有

4 市民への啓発、相談・支援
広報、地域勉強会、在宅医療情報誌の個別配布等、市民に様々な場面で衆知取組

5 上記を実現する中核拠点の設置
医療連携センター設置。
医師会、歯科医師会、薬剤師会、福祉政策課
地域医療の推進と他職種連携の拠点作り


こういった地道な取組がいずれ花開くと信じます。
3の情報共有化については、現在医師会が『連絡帳』というシステムの普及を目指した広報を
行っております。

又、各地で集会、情報交換、グループワークといった活動もあり、熱意を持った方々が
協同しようとしています。勿論、不備、不具合といったものもあり得ます。
その辺を一つずつクリアしていかないといけないと思います。

一昨日の宇都宮における集会でも感じましたが、協調性や謙虚さが求められているかもしれまえん。
医師が勉強した事が無い、新しいタイプの訪問診療の活動に躊躇している方も多いと感じます。

私の故郷ですから、何処までの事が出来るか?分かりませんが、自分の出来る事から少しずつ
関わり、患者さんが在宅復帰をめざして欲しいと思います。

こういった集会で意見交換しますと、大体、他職種の活動における不満の聞き役になります。
如何に医師が無頓着で、主治医の意見書で表現足らず、言葉足らずの為に介護認定が下がる
という話もあるようです。

医師からすると、本文中に記載してあるから、全て言わずも、読めば分かるといったスタンスだと感じます。
しかし、認知症が徐々に進行している等についても、判っているけど、少々突っ込んだお話をしても
良いのだろうと思います。

先日のある職種の訴えで、主治医が変わった為に、状況が以前とそれ程変わりない筈なのに
要介護、介護認定がⅢaから自立に変更といった話もあります。
そうなると、御家族の負担といったものがかなり大きくなると容易に想像出来ます。

まだまだ、課題山積の介護保険システムです。
色々な場面で、中核を担えるよう、地域での意味のある存在となれるよう努力していこうと思います。


勿論、ライフワークである『キクイモ』にも存分に関わっていきますよ!



  1. 2015/11/21(土) 00:23:14|
  2. 日々の診療徒然
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キクイモ医師

Author:キクイモ医師
栃木県で勤務する内科医です。糖尿病を主とし臨床経験四半世紀を経過しました。
糖尿病の他、生活習慣病の増加、玉石混交のサプリメント市場、現在の医療・介護の問題等日々の出来事から感じた事柄などをつぶやいていきたいと思います。宜しく!

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